Step 1 of 2
Vul de informatie naar waarheid in; dit voorkomt eventuele teleurstellingen. De velden met een * zijn verplichte velden. Stichting Zino biedt 'herplaatsen hond na uw overlijden' aan voor alle honden uit rasgroep 7 (voorstaande jachthonden) en rasgroep 8 (retrievers, spaniels en waterhonden) en kruisingen tussen deze rassen. Een korte opsomming van de meest voorkomende rassen die vallen in deze rasgroepen vindt u in onze folder 'Herplaatsen hond na overlijden baasje'. Voordat u het formulier kunt versturen, wordt u gevraagd het inschrijfgeld (€35) te voldoen via iDeal. De jaarlijkse kosten voor de update zijn ook €35 per hond per jaar. Als u meerdere honden wilt inschrijven, dan graag voor elke hond een eigen formulier invullen.

Aanmeldformulier herplaatsen hond na uw overlijden

Persoonlijke informatie

Voornaam en achternaam zijn verplicht.
Straatnaam en huisnummer (+ eventuele toevoeging)
Wat is uw woonsituatie?
Heeft u thuiswonende kinderen?
Heeft u kleinkinderen?
In wat voor type huis woont u?
Hoe zou u uw woonomgeving omschrijven?
Geef een toelichting op de vorige vraag (omschrijf uw woonomgeving).

Contactgegevens na overlijden

Hoe heeft u uw wensen voor herplaatsing van uw hond na uw overlijden vastgelegd? NB: In het geval dat uw wensen in een CODICIL zijn vastgelegd, wilt u dan het ORIGINEEL naar ons opsturen; alleen het origineel is rechtsgeldig namelijk.
Wie is de contactpersoon voor Stichting Zino na uw overlijden? Vul hier de NAAM in van degene die uw nalatenschap regelt en welke ROL deze persoon heeft (bv. kind, executeur, notaris, etc.).
Wat is het telefoonnummer van deze contactpersoon?
Is er iemand in uw omgeving die voor de eerste opvang van uw hond kan zorgen na uw overlijden?
Bij meerdere honden per hond een eigen formulier invullen.

Informatie over de te herplaatsen hond

Wat is de naam van uw hond?
Welk ras is uw hond?
Wat is het geslacht van uw hond?
Is uw hond gesteriliseerd/gecastreerd?
Wat is de geboortedatum van de hond?
Heeft uw hond een stamboom?
Heeft uw hond een hondenpaspoort?
Vul hier het chipnummer van uw hond in. NB: Graag een kopie van het chipregistratiebewijs toevoegen in de bijlagen.
Als u een safecode heeft voor het wijzigen van de chipregistratie, vul dan hier de safecode in. NB: Het werken met safecodes heeft de NDG vanaf ca. 2014 successievelijk ingevoerd.
Op welke datum is uw hond voor het laatst ingeënt/getiterd?
Is uw hond op dit moment gezond (voor zover je weet)?
Sinds wanneer woont de hond bij u?
Bent u de eerste eigenaar van de hond?
Welke voeding krijgt uw hond? Hoeveel en wanneer?
Zijn er bepaalde gewoontes waar wij rekening mee moeten houden? Denk bijvoorbeeld aan: eerst eten en daarna wandelen, een koekje of een bepaalde tekst als u weggaat, rituelen voor het slapen gaan, etc.
Kan uw hond met andere huisdieren? (Meerdere antwoorden mogelijk).
Kan uw hond overdag in een bench?
Kan uw hond 's nachts in een bench?
Hoeveel dagen in de week is de hond alleen?
Hoeveel uren is uw hond maximaal per dag alleen?
Hoeveel keer per dag laat u de hond uit?*
Hoe lang zijn de uitlatingen gemiddeld per keer?
Kan uw hond tegen autorijden?
Kan uw hond loslopen?
Is uw hond zindelijk?
Is uw hond waaks?
Heeft uw hond wel eens iemand gebeten?
Hoe gedraagt uw hond zich in huis? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich buiten? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich aan de lijn? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich los? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich naar andere honden (buiten)? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich naar katten (buiten)?
Kan uw hond met kinderen?
Hoe gedraagt uw hond zich naar (onbekende) kinderen? Meerdere antwoorden mogelijk.
Hoe gedraagt uw hond zich naar (onbekende) volwassenen? Meerdere antwoorden mogelijk.
Wat vindt uw hond leuk? Meerdere antwoorden mogelijk.
Wat vindt uw hond NIET leuk? Meerdere antwoorden mogelijk.
Vertoont uw hond gedrag wat u een probleem vindt? Meerdere antwoorden mogelijk.
Beschrijf wat u het leukste vindt aan uw hond.
Beschrijf wat u het minst leuke vindt aan uw hond.
Heeft uw hond trainingen gevolgd? Meerdere antwoorden mogelijk.
Waar moet een nieuwe eigenaar idealiter aan voldoen om in aanmerking te komen voor uw hond?
Krijgt uw hond zijn spulletjes mee (zoals: riem, mand, bench, hok, kleedjes, bakken, speelgoed, eten, voertjes, etc.)?
Wilt u dat Stichting Zino uw hond ook herplaatst mocht u door een medische noodsituatie (dus anders dan door overlijden) permanent niet meer voor uw hond kunnen zorgen?

Algemeen

Ik geef Stichting Zino toestemming mijn hond te herplaatsen (in overleg met degene die de nalatenschap regelt, zoals bv. de erfgenamen, een executeur, een notaris, de dierenarts, etc.)
Ik ben akkoord met de eenmalige inschrijfkosten van €35 en de kosten voor de jaarlijkse update (€35 per hond per jaar).
Ik geef Stichting Zino toestemming voor het gebruik van deze gegevens, zoals beschreven in de werkwijze van Stichting Zino.
Ik heb het formulier naar waarheid ingevuld.
Hoe ben je bij Stichting Zino terecht gekomen?
Eventuele verdere opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het herplaatsen van uw hond.

Uploaden aanvullende gegevens

Kosten Voor de inschrijving voor 'Herplaatsen hond na overlijden baasje' betaalt u eenmalig €35. Vervolgens wordt uw inschrijving jaarlijks in overleg up-to-date gehouden; hiervoor ontvangt u een declaratie van €35 per hond per jaar. Het staat u verder vrij om voor de herplaatsing en eventuele noodopvang na uw overlijden Stichting Zino op enig moment een donatie te geven (al dan niet via een legaat). Behalve dit inschrijfformulier hebben we nog enkele aanvullende zaken nodig om de herplaatsing van uw hond na uw overlijden in behandeling te kunnen nemen. Deze kunt u als bijlagen meesturen met dit ingevulde formulier. De aanvullende gegevens die we nodig hebben zijn: 1. Enkele foto's (.jpg) van uw hond, waaronder zo mogelijk een rechtopstaande foto (portret) voor op onze website; 2. Foto's (.jpg) van de pagina's uit het paspoort waarop de volgende gegevens staan: * eigenaar van de hond; * beschrijving van de hond; * identificatie van de hond (chipnummer); * laatste vaccinaties/titerbepalingen hond; 3. Scan/foto van het chipregistratiebewijs; 4. Scan/foto van de overeenkomst van het asiel, als uw hond uit een asiel komt; 5. Verslagen van gedragsdeskundigen over uw hond (als dit van toepassing is); 6. Het medisch dossier van de dierenarts (bij gezondheidsproblemen); 7. Scan/foto van uw codicil. Wij verzoeken u ook het ORIGINELE codicil per post(!) naar ons op te sturen. Alleen het origineel is rechtsgeldig. Ons adres: Stichting Zino, administratie wilsbeschikkingen, De Marke 87, 7933 RC Pesse. Wij zullen u binnenkort telefonisch benaderen om dit formulier met u te bespreken. Als er sprake is van een acute medische noodsituatie of plotseling overlijden dan zullen we contact opnemen met de door u opgegeven contactpersonen. Onze contactgegevens voor informatie, advies EN in het geval van nood: Margreet (coördinator wilsbeschikkingen) Tel. 06- 424 031 79 Alie (voorzitter Stichting Zino) Tel. 06-333 098 26
Upload hier enkele foto's van uw hond, waaronder in elk geval ook een rechtopstaande foto (portret) voor op de website.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 5 bestanden uploaden.
Upload hier de foto's van de pagina's uit het hondenpaspoort met de volgende gegevens: - eigenaar van de hond; - beschrijving van de hond; - identificatie van de hond (chipnummer); - laatste vaccinaties/titerbepalingen van de hond.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 4 bestanden uploaden.
Upload hier een foto van het chipregistratiebewijs.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload
Upload hier de verslagen van gedragsdeskundigen over uw hond, als dit van toepassing is.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 5 bestanden uploaden.
Upload hier het medisch dossier van uw hond, als dit van toepassing is.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Je kunt tot 5 bestanden uploaden.
Upload hier een foto van uw codicil.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload
Stuur me een kopie van mijn antwoorden.